北京医保结算是什么?

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“医院端”和“药店端”。 “医院端”的流程很简单,患者看病开药,在医院里刷卡(现在北京所有公立医院都实现此功能了);医生开处方的时候,在药品出库时就会自动带出患者的姓名、身份证号和社保卡号,系统会根据身份标识和数据传递到医保局,完成实时结算。目前,门诊费用可实时报销,住院部分则是当天结报。

“药店端”则分为两种情况——第一种是定点零售药店给参保人员售卖药品,此时系统会自动识别参保状态和社保卡号,确认无误后进行购药消费,实时将信息传送给医保局进行后续处理; 第二种情况是定点零售药店为患者提供用药服务的,则需要由患者携带身份证、医保卡和购药凭证(如收银小票)前往指定地点进行手工报销。 不过,这两种情况的报销都需要经过审核,以确认是否属于医疗保险责任范围。同时,为保证基金安全,防止欺诈骗保现象发生,相关部门会对医疗费用进行审核,重点审核医疗费用发生的合理性、真实性以及所开药物与病情的相关性等问题。 对于存在问题的费用,审核人员会通过信息系统查询、核对,发现可疑问题,进一步查证落实。若确有问题,将按照相关规定进行处理。

总之,现在的医疗报销都是建立在科学管理的基础之上的,只要大家按照规定来进行报销,就不会出现什么大问题。

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北京医保结算有年度累计最高支付限额,超过部分需自付。职工和居民大病医疗费用在医保内累计超过2万元到5万元,报销比例60%;5万元到10万元,报销比例70%;10万元到20万元,报销比例80%;20万元到大病保险“封顶线”50万元以内个人负担的合规医疗费用,按60%的比例进行补偿;超过“封顶线”50万元的部分原则不再支付。

北京医保的住院费用报销比例(未使用企业补充医保的情况下):在职人员,一个自然年度内,第一次住院,起付线1300元,1300-3000报销比例为85% ,3000-45000报销比例为90%,45000以上报销比例为95%;转院,起付线1300,报销比例在原比例基础上降低5%,退休人员住院起付线降低200元,报销比例提高5%。

大病住院报销50万:2018年大病保险“封顶线”是上一年度本市居民人均可支配收入的30倍,2018年报销封顶线约50万元。起付线为2万元,其上部分累加50万元以内的费用都可以享受70%的高比例报销。

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